Svar från dietisten Sara Ask: riskerna med socker behöver sättas i ett sammanhang

I förra veckan skrev jag ett öppet brev till dietisten Sara Ask. Hon menar att socker inte är värre än andra kalorier, och att många har blivit onödigt rädda för socker. I mitt brev går jag igenom lite av den senaste forskningen på socker, där allt mer talar för att sockerarten kan bidra till fettlever. Nu har Sara Ask svarat på min kritik. Här kommer hennes svar, och min reflektion på det. 

Bra fråga Ann Fernholm, måste vi vara så sockerfixerade?

Hej Ann, Tack för ditt brev och för att du uppmärksammade mig på att du skrivit det. Det korta svaret på din fråga är: nej, vi behöver absolut inte vara så sockerfixerade. Anledningen att jag skrev min bok var just att jag tyckte att debatten om mat, särskilt för några år sedan, var så sockerfixerad att helheten riskerade att gå förlorad. Jag var rädd att samma misstag skulle upprepas som under 80 och 90-talet, när ”alla” fokuserade på fett, och det ville jag bidra till att förhindra. 

Men innan jag går närmare in på hur jag resonerar vill jag korrigera något viktigt: Du skriver att jag vill ”tona ner alla varningar” för socker, men det är inte vad jag avser. Jag vill sätta riskerna i ett sammanhang, och det är en viktig skillnad. Här följer ett exempel på vad jag menar: Intresset för socker, framförallt sockerkomponenten fruktos, har varit stort under de senaste decennierna och många studier har genomförts för att undersöka möjliga negativa hälsoeffekter. Men gemensamt för många av studierna är att försökspersonerna har fått mycket stora mängder socker, i många fall ren fruktos. I vissa studier har socker i någon form adderats till försökspersonernas vanliga mat, t ex genom att de uppmanats att dricka en liter sockersötad läsk om dagen under en viss period; i andra studier har en ansenlig del av försökspersonernas mat bytts ut mot fruktos eller någon annan sockerart. Inte sällan handlar det om så mycket som en fjärdedel av det totala energiintaget i form av ren fruktos. Jag är medveten om att de stora mängderna socker eller fruktos krävs för att identifiera effekter och förstå mekanismerna bakom exempelvis ökad inlagring av fett i levern så jag är inte kritiskt till studierna som sådana. Men jag anser att det är viktigt att den som tolkar studierna för allmänheten sätter dem i ett sammanhang och berättar vilka mängder det handlar om. Risken är annars att den som lyssnar tror att det är mycket mindre mängd socker/fruktos som utgör en risk än vad det i själva verket finns evidens för. Den som lyssnar kan också få intrycket av att just socker/fruktos utgör en extra stor risk. Men i studier där man har undersökt effekterna av ett högt intag av mättat fett har man också sett ökad inlagring av fett i levern, möjligen ännu ”effektivare” än socker. Den allmänna uppfattningen utifrån den samlade forskning som finns tillgänglig idag är fortfarande att ett överintag av kalorier är det största problemet, inte exakt varifrån kalorierna kommer, även om det också verkar spela roll. Du är säkert bekant med den här översiktsartikeln som sammanfattar resultaten från 34 studier inom ämnet (2). 

Som motargument lyfter du en studie av 41 barn med fetma, som till vardags äter kopiösa mängder socker, i snitt motsvarande 28% av sitt energiintag. I studien får de under nio dagar dra ner sockerintaget till 10%, vilket för övrigt motsvarar maxgränsen för socker enligt de nordiska näringsrekommendationerna. Forskarna skriver att de bara byter ut sockret mot stärkelse och att barnen får i sig lika mycket energi via studie-menyn som de brukar äta. Det kan låta smidigt och enkelt men efter 20 år som dietist och med hundratals kostanamneser i ryggen vet jag hur svårt, för att inte säga omöjligt, det är att få grepp om vad människor äter. Det verkar man inte ha lyckats med här heller, för barnen tappar i snitt 0,9 kilo i vikt under de nio dagarna. Studien har kritiserats av andra forskare för att vara liten och inte statistiskt välkontrollerad. Framförallt saknar man en kontrollgrupp, eftersom det utan kontrollgrupp är svårt att säga vad som beror på det minskade sockerintaget och vad som beror på viktnedgången. 

Jag tror inte vi kommer någonvart med att kasta studier på varandra, men jag vill ändå nämna att det för några år sedan i Uppsala gjordes en randomiserad kontrollerad studie, det vill säga en typ av studie med högt bevisvärde för att vara en enskild studie, på ett 60-tal personer med fetma (5). Hälften lottades till att under en 10-veckorsperiod äta en diet med mycket mättat fett medan den andra hälften i stället fick mycket fleromättat fett (n-6 PUFA). Det totala energiintaget ändrades däremot inte, om något så ökade försökspersonerna lite i vikt. Ändå minskade andelen fett i levern hos de som hade fått dieten rik på fleromättat fett, i nivå med att de skulle ha minskat sitt kaloriintag, ökat sin fysiska aktivitet, och gått ner i vikt. 

Den andra studien du hänvisar till är gjord på tio män med fetma och fettlever. De ändrade sin kost och drog ner sockret under två veckor med resultatet att andelen fett i levern minskade. Det är naturligtvis både glädjande och intressant men som forskarutbildad vet du att den här typen av studier väger lätt i jämförelse med studier av den samlade forskningen. Jag lägger inte någon som helst prestige i det här: om det i framtiden kommer tillräckligt många och välkontrollerade studier som visar faran med just fruktos för att få genomslag i översiktsartiklar är jag idel öra. Observera att jag inte på något sätt menar att stora mängder fruktos är riskfritt – vad jag säger är bara att ett för högt intag av fett eller kalorier inte heller verkar vara bra. Helheten, som sagt.

Men nu till en helt annan, men minst lika viktig punkt: Jag har varken skrivit eller sagt att det kan vara osunt att avstå från socker – det vore oseriöst och fel på alla sätt och vis. På direkt fråga i direktsänd TV har jag gett ett rungande nej på den frågan och på flera ställen i boken poängterar jag att den som mår bra med att avstå från socker självklart ska fortsätta med det. Om du verkligen har läst min bok så vet du det här. Vad jag säger, däremot, är att jag tycker att det är viktigt att prata sakligt om socker, och att undvika överdrifter och skrämsel, för att inte göra socker mer laddat än det för många redan är. Extra viktigt tycker jag att det är gentemot barn som precis håller på att utveckla sitt förhållande till mat. 

Däremot stämmer det att jag skriver om en observationsstudie, en stor svensk studie som kom för ett par år sedan, där man studerade intaget av tillsatt socker och risken att dö i förtid. Forskarna fann ett så kallat u-samband mellan sockerintag och dödlighet: de personer som hade högst och lägst intag av socker löpte störst risk att dö i förtid, medan de som hade ett intag på motsvarande mellan 7,5 och 10% av energin löpte den lägsta risken. Här har jag haft ett sjå med journalister som vill tolka både studien och mina ord som att det skulle vara farligt att äta ”för lite” socker, men jag har gjort vad jag har kunnat för att förklara att det inte är vad studien visar. I min bok skriver jag också: ”Den här typen av studier säger inte någonting om orsak och verkan, utan visar bara på ett samband. Det går alltså inte att dra slutsatsen att fikabröd i sig leder till bättre hälsa.” (Självklart inte, allt annat vore höjden av osaklighet.) Däremot konstaterar både jag och forskarna till studien att deras resultatet tyder på att näringsrekommendationerna, som förordar max 10% av energiintaget från tillsatt socker, ligger på en vettig nivå i det här avseendet. Nu vet jag att näringsrekommendationerna inte står särskilt högt i kurs hos dig, men det är dem jag förhåller mig till och jag noterar att många andra länder ligger i linje med våra när det gäller socker, även de uppdaterade amerikanska som kom ut häromveckan. Det är med andra ord fler än jag som hävdar att den forskning som finns idag inte tyder på att socker i rimliga mängder i sig är farligt för hälsan. I min bok skriver jag ett helt kapitel om socker i mat för att läsaren ska förstå vad det här innebär i praktiken och hur mycket som ryms utan att det blir för mycket, utifrån den kunskap som finns idag.

Det stämmer att jag skriver i boken att en kalori är en kalori när det kommer till kroppsfett och energiförbrukning. Med det menar jag att om man stänger in människor i ett rum och ger dem en exakt uppmätt mängd kalorier från olika energigivare, så sticker inte socker ut som magiskt fettbildande. I praktiken är det däremot stor skillnad på hur goda olika kalorier är och hur motiverade vi blir att äta dem – och det skriver jag om på flera ställen i boken. Här sticker socker och sötma definitivt ut, särskilt i kombination med andra smaker och det i sin tur kan leda till att man förleds att äta mer, och få i sig mer energi än man gör av med. Att människor går ner i vikt i studier där de utesluter socker beror sannolikt mycket på det: att motivationen att äta minskar, kombinerat med att maten de äter i stället kanske mättar bättre. Jag skulle inte bli förvånad om en liknande effekt sågs om man uteslöt salt, trots att salt inte innehåller några kalorier, helt enkelt eftersom mat utan salt inte blir lika god. 

Jag är helt enig med dig och Kevin Hall om att ultraprocessade livsmedel är en stor bov här. I min bok tar jag upp det som kallas för supernormal stimuli, när våra instinkter – i det här fallet att äta söt, fet och salt mat – ”kapas” om vi får det serverat i en kombination som aldrig förekommer i naturen. Det bli helt enkelt för gott med resultatet att det är lätt att överäta. Jag är mycket väl bekant med studien du refererar till, men jag förstår inte din beskäftiga ton. Tror du att jag på något sätt förespråkar ultraprocessad mat? Det händer visserligen att jag pratar om att köpta köttbullar inte är något att skämmas för eftersom jag vill vara saklig även där så att stressade småbarnsföräldrar utan dåligt samvete ska kunna välja om de vill trilla egna eller köpa färdiga. Men du känner kanske till att den typ av böcker jag framförallt skriver är kokböcker, ofta med enkla recept av prisvärda råvaror för att jag vill inspirera människor att laga sin egen mat. Och i min bok om socker skriver jag om det jag tycker är viktigare att fokusera på än att jaga socker: att få i sig tillräckligt med färgglada grönsaker, näringsrika nötter och fröer, hälsosamt fullkorn, livselixiret vatten, bra fett från fisk och nyttiga oljor, och sötma främst i form av frukt och bär. Jag skriver till exempel: ”Söta med frukt och bär i stället för med socker eller andra söta ingredienser där du tycker att det passar. Inte bara för att dra ner på sockret, utan också för att få upp intaget av vitaminer, mineraler, fibrer och annat bra.” Men, jag visar också att en viss mängd socker ryms utan att maten för den skull är att betrakta som onyttig. Handen på hjärtat, Ann Fernholm, låter det inte väldigt mycket som den hälsosamma maten i Kevin Halls studie? Den som gjorde att människor lättare åt lagom mycket och kände sig nöjda? 

Du skriver att människor är olika och det håller jag verkligen med om. För vissa kan det viktigaste för hälsan, precis som jag återkommer till på flera ställen, vara att dra ner på sockret. Särskilt om man har provat och mår bra av det – det är ju jättebra i så fall! Men för andra kan det vara viktigare att reflektera över vad som är lagom mycket mat över lag, se till att ha några bra källor till fleromättat fett, inte äta överdrivet mycket salt eller försäkra sig om att ha ett tillräckligt intag av jod, B12 eller något annat viktigt näringsämne. Vissa kanske redan äter bra men rör sig alldeles för lite och då är det viktigare med fysisk aktivitet. Hälsa varken skapas eller förstörs av ett enskilt livsmedel – tvärtom är det många faktorer som bidrar och det vill jag lyfta i min bok.

En risk man tar när man skriver och pratar om mat offentligt är att det man säger missförstås eller landar fel hos den som lyssnar – eller att bara en liten del av ens budskap framgår i artiklar, TV-program eller radio. Risken jag tar är att en som äter mycket socker hör en lösryckt mening och låter den meningen legitimera ett fortsatt högt intag – men jag har kommit fram till att det får vara värt det. För precis som du får jag mail och återkoppling på det jag skriver och säger. Från småbarnsmamman som trodde att hon var världens sämsta för att hennes barn fick blodpudding med socker i; från tjejerna som poddade om ätstörningar och tyckte det var så befriande med någon som pratade om mat i första hand som en potential, inte som en fara; från den utbrända kvinnan som trodde hennes hälsa hängde på hur snabbt hon lyckades rensa ut mat med socker på ingrediensförteckningen ur sin kyl; eller från grannen som trodde att cancern var ett straff för att han tagit en sockerbulle till fikat då och då. Jag tycker att de och många med dem förtjänar ett sakligare samtal om mat.

Så nej Ann Fernholm, vi måste absolut inte vara så sockerfixerade. Faktum är att jag blev väldigt förvånad när jag såg din fråga – för är det någon jag tycker har varit sockerfixerad så är det faktiskt du. 

Hälsningar Sara Ask

PS: Tack för filmtipset. Under mina år som klinisk dietist på Karolinska jobbade jag nära de dietister som behandlade svår epilepsi med ketogen kost, så jag är väl bekant med både fördelarna och nackdelarna med den kostregimen. Själv jobbade jag bland annat med barn med betaoxidationsdefekter, som behöver begränsa fettintaget till några gram per dygn för att inte utveckla neuropati, ögonskador och förstorat hjärta till följd av fettinlagringar. Jag jobbade även med barn med PKU, som inte kan metabolisera överskott av aminosyran fenylalanin och behöver stå på en strikt proteinlåg kost för att inte utveckla hjärnskador. Vissa sjukdomar kräver extrema dieter, och det är fantastiskt att se kostbehandlingar fungera. Därmed inte sagt att de lämpar sig för friska.

Min reflektion

Jag vill tacka Sara för hennes sakliga svar. Egentligen tror jag att vi har en relativt likartad syn på hur mycket socker kroppen tål, men att vi har helt olika utgångspunkter. Sara Ask riktar sig till personer som har blivit överrädda för sockret, eller skuldbelägger sig själva för att deras kost kan ha bidragit till olika sjukdomar. Det finns sannolikt en hel del som blir onödigt rädda. Men tittar man på statistiken överhur mycket socker som säljs i Sverige, är gruppen som äter alldeles för mycket socker väldigt mycket större. Därför tycker jag det är olyckligt att Sara Ask på många vis tonar ner problemen med socker i sin bok (som jag absolut har läst), och menar att salt skulle vara ett värre folkhälsoproblem trots att stora studier talar mot det. 

Jag vill dock be om ursäkt om jag har felciterat henne. Att Sara Ask skulle ha sagt att det är osunt att äta för lite socker har jag fått från en artikel publicerad i SvD i februari 2020. Den har rubriken: ”Dietist: Att avstå från socker mer osunt än att äta lite.” I ingressen står: ”Måttfulla mängder sött kan faktiskt vara bättre för hälsan än att avstå helt, hävdar dietisten Sara Ask.” Om detta är felaktigt, skulle jag råda Sara att ta kontakt med journalisten och be dem ändra. Ett likartat budskap återkom i SvD på julafton. 

De studier Sara Ask kräver är omöjliga att genomföra

Vad gäller det vetenskapliga läget kring fruktos och huruvida det ger fettlever hänvisar Sara Ask till en vetenskaplig genomgång från 2017, och skriver att den allmänna uppfattningen är att fettlever orsakas av en överkonsumtion av kalorier. Hon menar också att de studier som visar att fruktos kan ge fettlever endast inbegripit stora mängder socker, vilket på något vis skulle göra dem irrelevanta.

Men ska man orsaka fettlever och rubbningar i ämnesomsättningen på kort tid, måste man så klart ge stora mängder socker. Normalt brukar det ta åratal att utveckla bukfetma, fettlever och metabolt syndrom. Ska man studera den verkliga processen kommer studien att behöva pågå i årtionden, vilket så klart är omöjligt. 

Därför är studier där personer med metabola rubbningar istället har fått ta bort socker eller kolhydrater ur kosten, som den studie på män med fettlever som jag skrev om, intressanta. Sara Ask menar att den skulle vara för liten för att dra några slutsatser från. Hon skriver att en sådan studie väger ”lätt” mot den samlade forskningen. 

Eftersom man inom den samlade forskningen i princip aldrig gjort liknande studier tidigare, håller jag inte med. Det är en så kallad mekaniskt studie, och som sådan är den välgjord (även om en kontrollgrupp absolut hade varit att föredra). Det intressanta är att resultaten bekräftar de misstankar forskare och läkare har kring hur socker och raffinerade kolhydrater påverkar kroppen, och de går inte att förklara med hypotesen att det endast är fetma som ger fettlever. 

Teorin måste passa med studieresultaten

Inom forskningen pratar man om ett paradigm: de hypoteser och teorier som man utgår från när man tolkar sina data. Utgår man från ett korrekt paradigm ska resultaten från olika studier passa in i det. När resultaten inte passar paradigmet, behöver man börja undra vad i de teser och teorier som man tror på som man behöver modifiera. 

Att jag tog upp studien på barn med fettlever, beror på att de resultaten inte heller går att förklara med ett paradigm där fettlever beror på mängden kalorier som man äter. Sara Ask menar att minskningen av mängden fett i levern är en konsekvens av att barnen började äta mindre och gick ner i vikt. Men de barn som inte gick ner i vikt fick också en minskad mängd fett i levern. I ett paradigm där fruktos bidrar till fettlever är denna observation lättförklarad, men den skaver i ett paradigm där fettlever endast handlar om den mängd kalorier man äter. 

Fettlever är endast en del av metabolt syndrom

En hel del av det Sara Ask skriver visar att hon inte har satt sig in i fruktosens biokemi, och hur sockerarten omsätts i kroppen. Därför vill jag uppmana henne att göra det. För det handlar inte bara om fettlever, utan vid metabolt syndrom bildas det fett i levern.Denna fettbildning rubbar blodfetterna och höjer triglyceriderna i blodet, framförallt när vi överäter kalorier (vilket vi gör när vi slukar en stor påse godis efter middagen på kvällen). Utöver detta höjs nivåerna av urinsyra i blodet när fruktos sugs upp i levern, något som också är en central del av det metabola syndromet. 

Att forskares nyfikenhet kring fruktos ökar så kraftigt beror helt enkelt på att sockerartens biokemi på ett väldigt bra vis förklarar de rubbningar som uppstår i kroppen vid metabolt syndrom. Det senaste året har det publicerats mängder av vetenskapliga artiklar där fruktosens roll vid metabolt syndrom diskuteras, exempelvis här, här, här, här, här och här. 

Jag håller dock med Sara Ask om att det behövs större studier innan vi kan anse att det är bevisat att socker kan bidra till fettlever. Dessvärre får nutritionsforskare sällan stora anslag, så det kommer sannolikt att dröja innan det går att fälla ett avgörande. Tills dess är det en öppen fråga vilken roll socker spelar i epidemin av bukfetma och fettlever. 

Många överäter socker

Sist men inte minst vill jag resonera lite kring vilken mängd socker vi äter. Sara Ask avfärdar studien på barn med fettlever med att de åt ”kopiösa” mängder socker. Barnen fick 28 procent av sina kalorier från socker. Jag håller med om att det är mycket, men många svenska barn närmar sig de nivåer på helgen och kommer ofta över 10 energiprocent på vardagen. En sjuåring som äter 150 gram smågodis på lördagen får i sig 25 energiprocent tillsatt socker. Äter barnet också ett par skedar sylt till pannkakorna, är det snabbt uppe i 28 procent. I ett inlägg hos Kostfonden har vi räknat ut att barn under ett relativt modest barnkalas får i sig en dubbel maximal dagsranson socker. I ett annat inlägg visar Kostfonden hur lite det krävs för att en sjuåring ska få i sig en dubbel dagsranson socker även till vardags. 

Det är nog här som Sara Asks och min syn kring socker skiljer sig mest. Jag tycker det är viktigt att lyfta vår överkonsumtion eftersom den skadar både barn och vuxna. Sara Ask menar att vi inte har någon större överkonsumtion och att en stor grupp snarare är onödigt rädda för sockret, vilket också kan vara skadligt. 

Och här har vi ett problem: när jag varnar för socker riskerar människor som egentligen äter en rimlig mängd att dra ner ännu mer. När Sara Ask tycker att vi kan vara vänner med socker, riskerar hon att personer som överäter socker tolkar det som att de kan fortsätta vardagsfesten. 

Detta är skälet till varför vi på Kostfonden har skrivit om hur man kan dra ner på sockret till rimliga nivåer, och ändå äta gott. Du som vill få koll på sockret, läs det: Syna sockret.

Detta är ett gästinlägg. Eventuella åsikter som uttrycks är skribentens egna.